Een afspraak maken

Om u juist te informeren na het uitvoeren van een meting is het noodzakelijk dat wij in het bezit zijn van de onderstaand gevraagde gegevens. Wij verzoeken u dan ook vriendelijk onderstaand formulier, per persoon, compleet in te vullen. Na ontvangst van deze gegevens nemen wij zo snel mogelijk contact met u op voor een afspraak.

Het spreekt voor zich dat uw gegevens met uiterste zorg en discretie zullen worden behandeld!

Om een juist beeld te krijgen van uw persoonlijke situatie is het noodzakelijk dat u alle vragen zo correct mogelijk invult.

Uw n.a.w. gegevens + telefoonnummer
  9. * - Verplicht Veld
Wij willen graag het volgende van u weten:

  2. Ziet u problemen indien deze maat zou wijzigen?:

  3. Hoe ziet uw huidige bed eruit qua ondervering?:

  4. Hoe ziet uw huidige bed eruit qua matras?:

  5. Wanneer is dit ongeveer gekocht?:

  6. Hoe oordeelt u over uw huidige bed?:

  7. Wat is uw gewicht en lengte?:

  9. Mate van transpiratie?:

  10. Bent u allergisch?:



  11. Bent u kouwelijk?:

  12. Heeft u reuma?:

  13. Heeft u rugklachten?:


  14. Wordt u behandeld voor klachten door een fysio- en/of een manueeltherapeut?:

  15. Heeft u nekklachten?:

  16. Heeft u schouderklachten?:

  17. Heupklachten?:

  18. Last van stijve spieren?:

  19. Last van stijve gewrichten?:

  20. Last van een instabiel bekken?:

  21. Andere klachten m.b.t. slapen/liggen?:

  22. Slaapproblemen?:

  23. Gebruikt u spierverslappers?:

  25. Wilt u een in zitstand verstelbaar bed?:

  26. Wilt u het bed uit elkaar kunnen schuiven:

  27. Wilt u buiten een advies over slaapcomfort ook advies over andere zaken? Zoals:




  28. Heeft u nog andere hiervoor niet genoemde wensen waaraan uw bed moet voldoen?:

Wat wilt u voor de meting doorgeven waarvan u denkt dat het van belang is?:
  1. Vul AUB hier BEDDEN in.